PAH Sınıflaması Nedir? Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonu Bilimsel Verilerle Anlamak
Bir hastalığın adını duymakla o hastalığın ne anlama geldiğini gerçekten anlamak arasında ciddi bir fark var. “PAH” kısaltmasını ilk kez gördüğümde bende de benzer bir merak oluşmuştu: Pulmoner hipertansiyon ile pulmoner arteriyel hipertansiyon aynı şey miydi, yoksa birbirinden tamamen farklı hastalık gruplarını mı ifade ediyordu? Araştırdıkça asıl önemli noktanın yalnızca basınç değerlerine bakmak değil, hastalığın hangi mekanizma üzerinden ortaya çıktığını belirlemek olduğunu görmek mümkün.
Bu nedenle PAH sınıflamasını yalnızca bir “grup 1 hastalığı” tanımı olarak düşünmek eksik kalıyor. Güncel bilimsel yaklaşımda pulmoner hipertansiyonun hemodinamik ölçümleri, altta yatan kalp-akciğer hastalıkları, damar patolojisi, genetik özellikler, tromboembolik süreçler ve bazı sistemik hastalıklar birlikte değerlendiriliyor. 2022 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) kılavuzları da sınıflandırmayı bu bütüncül anlayış üzerine kuruyor. OUP Academic+1
Önce temel ayrımı yapalım: PH ve PAH aynı değildir
Pulmoner hipertansiyon (PH), genel olarak akciğer damarlarındaki basıncın normalin üzerine çıkmasını ifade eden geniş bir klinik kategoridir. Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) ise bunun çok daha spesifik bir alt grubudur ve klinik sınıflamada Grup 1 içerisinde yer alır.
2022 ESC/ERS kriterlerine göre istirahatte sağ kalp kateterizasyonuyla ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının (mPAP) 20 mmHg'nin üzerinde olması pulmoner hipertansiyon olarak tanımlanır. Ancak PAH tanımı için bunun yanında prekapiller özelliklerin bulunması gerekir: pulmoner arteriyel kama basıncı (PAWP) ≤15 mmHg ve pulmoner vasküler direnç (PVR) >2 Wood ünitesi olmalıdır. Ayrıca başka bir prekapiller PH nedeni bulunmaması gerekir. OUP Academic+1
Buradaki değişiklik özellikle önemlidir. Daha eski 2015 ESC/ERS kılavuzlarında PH için mPAP sınırı ≥25 mmHg idi. 2022 yaklaşımında eşik >20 mmHg'ye çekildi. Bunun gerekçelerinden biri, 21–24 mmHg gibi daha düşük basınç değerlerinin de bazı hasta gruplarında olumsuz klinik sonuçlarla ilişkili olduğuna dair verilerin ortaya çıkmasıdır. OUP Academic+1
Dolayısıyla “pulmoner basıncım yüksek” ifadesinden doğrudan “PAH var” sonucuna ulaşmak bilimsel olarak doğru değildir.
PAH sınıflaması hangi mantığa dayanıyor?
Güncel klinik sınıflandırmanın temel amacı, benzer patofizyolojik mekanizmalara, klinik özelliklere, hemodinamik bulgulara ve tedavi yaklaşımlarına sahip hastalıkları aynı kategoride toplamaktır. 2022 ESC/ERS kılavuzları ve 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu (WSPH) bu çerçeveyi beş ana gruba ayırmaktadır. PMC+1
Grup 1: Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH)
Grup 2: Sol kalp hastalıklarına bağlı pulmoner hipertansiyon
Grup 3: Akciğer hastalıkları ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon
Grup 4: Pulmoner arter obstrüksiyonlarına bağlı pulmoner hipertansiyon
Grup 5: Mekanizması belirsiz veya çok faktörlü pulmoner hipertansiyon. OUP Academic+1
Bu beşli yapı, aslında tanı sürecinde oldukça pratik bir soruyu yanıtlamaya çalışır: “Pulmoner damar basıncı neden yükseldi?”
Grup 1: Asıl PAH burada başlıyor
PAH denildiğinde bilimsel anlamda esas olarak Grup 1 kastedilir. Ancak Grup 1 bile kendi içinde oldukça heterojendir.
2022 sınıflamasında Grup 1 içerisinde şu alt kategoriler bulunur:
- İdiyopatik PAH
- Kalıtsal (heritable) PAH
- İlaç ve toksinlerle ilişkili PAH
- Bağ dokusu hastalıklarıyla ilişkili PAH
- HIV enfeksiyonuyla ilişkili PAH
- Portal hipertansiyonla ilişkili PAH
- Doğuştan kalp hastalıklarıyla ilişkili PAH
- Şistozomiyaz ile ilişkili PAH
- Pulmoner venöz/kapiller tutulum özellikleri gösteren PAH
- Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu. OUP Academic
Bu ayrımın önemli olmasının nedeni, aynı hemodinamik tabloya sahip iki kişinin hastalığının altında tamamen farklı biyolojik süreçlerin bulunabilmesidir.
Örneğin BMPR2 genindeki değişiklikler kalıtsal PAH ile güçlü biçimde ilişkilidir. Bunun yanında ATP13A3, AQP1, ABCC8, KCNK3, SMAD9, SOX17 ve CAV1 gibi farklı genler de PAH fenotipiyle ilişkilendirilmiştir. Bu durum, PAH'ın yalnızca damar basıncındaki yükselmeden ibaret olmadığını; damar hücrelerinin çoğalması, yeniden yapılanması ve sinyal mekanizmalarıyla bağlantılı karmaşık bir hastalık olduğunu gösterir. OUP Academic
Grup 2: Sorunun kaynağı sol kalp olabilir
Grup 2 pulmoner hipertansiyon, sol kalp hastalıklarıyla ilişkilidir. Kalp yetmezliği, özellikle korunmuş veya azalmış ejeksiyon fraksiyonuyla seyreden tablolar ve kalp kapak hastalıkları bu grupta önemli yer tutar.
Burada temel fizyolojik sorun farklıdır. Sol kalbin dolum veya pompalama fonksiyonundaki bozukluk, geriye doğru basınç artışına ve bunun pulmoner dolaşıma yansımasına neden olabilir.
Hemodinamik olarak postkapiller PH söz konusudur: mPAP >20 mmHg ve PAWP >15 mmHg. PVR değerine göre izole postkapiller PH ile kombine post- ve prekapiller PH ayrımı yapılır. OUP Academic
Bu ayrım tedavi açısından kritik olduğundan, “pulmoner hipertansiyon var” demek tek başına yeterli değildir. Hastalığın Grup 1 mi, Grup 2 mi olduğunun belirlenmesi tedavi stratejisinin tamamen farklılaşmasına neden olabilir.
Grup 3: Akciğer hastalıkları ve hipoksi
KOAH, amfizem, interstisyel akciğer hastalıkları, hipoventilasyon sendromları ve kronik hipoksiyle ilişkili bazı durumlar Grup 3 içerisinde değerlendirilir.
Buradaki mekanizma, Grup 1 PAH'daki primer pulmoner damar hastalığından farklı olabilir. Akciğer dokusundaki bozulma ve kronik oksijen düşüklüğü pulmoner damar yatağında değişikliklere yol açabilir.
2022 ESC/ERS yaklaşımında akciğer hastalığına bağlı PH'nin şiddetlendirilmesinde PVR önemli bir ölçüttür. Özellikle PVR'nin 5 Wood ünitesinin üzerinde olması, ileri pulmoner vasküler hastalık açısından klinik önem taşır. OUP Academic
Bu noktada sayısal veriler yalnızca akademik bir ayrıntı değildir. Aynı nefes darlığı şikâyeti bir hastada primer damar hastalığını, başka bir hastada ileri akciğer hastalığını gösterebilir. Bu nedenle klinik değerlendirme tek bir test üzerinden yapılmaz.
Grup 4: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon
Grup 4'ün en bilinen formu kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (CTEPH)'dir. Burada daha önce geçirilmiş pulmoner emboli sonrasında damar içerisinde organize olmuş trombotik materyalin pulmoner arterlerde kalıcı obstrüksiyon oluşturması önemli mekanizmalardan biridir.
CTEPH'nin diğer PH türlerinden ayrılması özellikle önemlidir; çünkü bazı hastalarda cerrahi veya girişimsel tedavi seçenekleri söz konusu olabilir.
Ayrıca “kronik tromboembolik hastalık” ile CTEPH aynı kavram değildir. Güncel literatürde kronik tromboembolik pulmoner hastalık (CTEPD), istirahatte pulmoner hipertansiyon olsun veya olmasın, organize trombotik lezyonları ve perfüzyon bozukluklarını içerebilen daha geniş bir kavram olarak kullanılmaktadır. CTEPH ise pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği spesifik tabloyu ifade eder. OUP Academic
Grup 5: Neden tek bir mekanizmaya indirgenemiyor?
Grup 5, sınıflamanın belki de en karmaşık bölümüdür. Hematolojik, sistemik ve metabolik hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği, pulmoner tümör trombotik mikroanjiyopatisi ve fibrozis yapan mediastinal süreçler bu grupta yer alabilir. OUP Academic
Buradaki “çok faktörlü” ifadesi özellikle değerlidir. Çünkü bazı hastalarda pulmoner dolaşım üzerindeki baskının tek bir nedene bağlanması mümkün değildir.
Bu nedenle sınıflandırma, hastayı yapay biçimde tek bir kutuya sokmaktan çok, baskın mekanizmayı belirlemeye yönelik klinik bir modeldir.
Bir hastalığın adını duymakla o hastalığın ne anlama geldiğini gerçekten anlamak arasında ciddi bir fark var. “PAH” kısaltmasını ilk kez gördüğümde bende de benzer bir merak oluşmuştu: Pulmoner hipertansiyon ile pulmoner arteriyel hipertansiyon aynı şey miydi, yoksa birbirinden tamamen farklı hastalık gruplarını mı ifade ediyordu? Araştırdıkça asıl önemli noktanın yalnızca basınç değerlerine bakmak değil, hastalığın hangi mekanizma üzerinden ortaya çıktığını belirlemek olduğunu görmek mümkün.
Bu nedenle PAH sınıflamasını yalnızca bir “grup 1 hastalığı” tanımı olarak düşünmek eksik kalıyor. Güncel bilimsel yaklaşımda pulmoner hipertansiyonun hemodinamik ölçümleri, altta yatan kalp-akciğer hastalıkları, damar patolojisi, genetik özellikler, tromboembolik süreçler ve bazı sistemik hastalıklar birlikte değerlendiriliyor. 2022 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) kılavuzları da sınıflandırmayı bu bütüncül anlayış üzerine kuruyor. OUP Academic+1
Önce temel ayrımı yapalım: PH ve PAH aynı değildir
Pulmoner hipertansiyon (PH), genel olarak akciğer damarlarındaki basıncın normalin üzerine çıkmasını ifade eden geniş bir klinik kategoridir. Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) ise bunun çok daha spesifik bir alt grubudur ve klinik sınıflamada Grup 1 içerisinde yer alır.
2022 ESC/ERS kriterlerine göre istirahatte sağ kalp kateterizasyonuyla ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının (mPAP) 20 mmHg'nin üzerinde olması pulmoner hipertansiyon olarak tanımlanır. Ancak PAH tanımı için bunun yanında prekapiller özelliklerin bulunması gerekir: pulmoner arteriyel kama basıncı (PAWP) ≤15 mmHg ve pulmoner vasküler direnç (PVR) >2 Wood ünitesi olmalıdır. Ayrıca başka bir prekapiller PH nedeni bulunmaması gerekir. OUP Academic+1
Buradaki değişiklik özellikle önemlidir. Daha eski 2015 ESC/ERS kılavuzlarında PH için mPAP sınırı ≥25 mmHg idi. 2022 yaklaşımında eşik >20 mmHg'ye çekildi. Bunun gerekçelerinden biri, 21–24 mmHg gibi daha düşük basınç değerlerinin de bazı hasta gruplarında olumsuz klinik sonuçlarla ilişkili olduğuna dair verilerin ortaya çıkmasıdır. OUP Academic+1
Dolayısıyla “pulmoner basıncım yüksek” ifadesinden doğrudan “PAH var” sonucuna ulaşmak bilimsel olarak doğru değildir.
PAH sınıflaması hangi mantığa dayanıyor?
Güncel klinik sınıflandırmanın temel amacı, benzer patofizyolojik mekanizmalara, klinik özelliklere, hemodinamik bulgulara ve tedavi yaklaşımlarına sahip hastalıkları aynı kategoride toplamaktır. 2022 ESC/ERS kılavuzları ve 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu (WSPH) bu çerçeveyi beş ana gruba ayırmaktadır. PMC+1
Grup 1: Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH)
Grup 2: Sol kalp hastalıklarına bağlı pulmoner hipertansiyon
Grup 3: Akciğer hastalıkları ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon
Grup 4: Pulmoner arter obstrüksiyonlarına bağlı pulmoner hipertansiyon
Grup 5: Mekanizması belirsiz veya çok faktörlü pulmoner hipertansiyon. OUP Academic+1
Bu beşli yapı, aslında tanı sürecinde oldukça pratik bir soruyu yanıtlamaya çalışır: “Pulmoner damar basıncı neden yükseldi?”
Grup 1: Asıl PAH burada başlıyor
PAH denildiğinde bilimsel anlamda esas olarak Grup 1 kastedilir. Ancak Grup 1 bile kendi içinde oldukça heterojendir.
2022 sınıflamasında Grup 1 içerisinde şu alt kategoriler bulunur:
- İdiyopatik PAH
- Kalıtsal (heritable) PAH
- İlaç ve toksinlerle ilişkili PAH
- Bağ dokusu hastalıklarıyla ilişkili PAH
- HIV enfeksiyonuyla ilişkili PAH
- Portal hipertansiyonla ilişkili PAH
- Doğuştan kalp hastalıklarıyla ilişkili PAH
- Şistozomiyaz ile ilişkili PAH
- Pulmoner venöz/kapiller tutulum özellikleri gösteren PAH
- Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu. OUP Academic
Bu ayrımın önemli olmasının nedeni, aynı hemodinamik tabloya sahip iki kişinin hastalığının altında tamamen farklı biyolojik süreçlerin bulunabilmesidir.
Örneğin BMPR2 genindeki değişiklikler kalıtsal PAH ile güçlü biçimde ilişkilidir. Bunun yanında ATP13A3, AQP1, ABCC8, KCNK3, SMAD9, SOX17 ve CAV1 gibi farklı genler de PAH fenotipiyle ilişkilendirilmiştir. Bu durum, PAH'ın yalnızca damar basıncındaki yükselmeden ibaret olmadığını; damar hücrelerinin çoğalması, yeniden yapılanması ve sinyal mekanizmalarıyla bağlantılı karmaşık bir hastalık olduğunu gösterir. OUP Academic
Grup 2: Sorunun kaynağı sol kalp olabilir
Grup 2 pulmoner hipertansiyon, sol kalp hastalıklarıyla ilişkilidir. Kalp yetmezliği, özellikle korunmuş veya azalmış ejeksiyon fraksiyonuyla seyreden tablolar ve kalp kapak hastalıkları bu grupta önemli yer tutar.
Burada temel fizyolojik sorun farklıdır. Sol kalbin dolum veya pompalama fonksiyonundaki bozukluk, geriye doğru basınç artışına ve bunun pulmoner dolaşıma yansımasına neden olabilir.
Hemodinamik olarak postkapiller PH söz konusudur: mPAP >20 mmHg ve PAWP >15 mmHg. PVR değerine göre izole postkapiller PH ile kombine post- ve prekapiller PH ayrımı yapılır. OUP Academic
Bu ayrım tedavi açısından kritik olduğundan, “pulmoner hipertansiyon var” demek tek başına yeterli değildir. Hastalığın Grup 1 mi, Grup 2 mi olduğunun belirlenmesi tedavi stratejisinin tamamen farklılaşmasına neden olabilir.
Grup 3: Akciğer hastalıkları ve hipoksi
KOAH, amfizem, interstisyel akciğer hastalıkları, hipoventilasyon sendromları ve kronik hipoksiyle ilişkili bazı durumlar Grup 3 içerisinde değerlendirilir.
Buradaki mekanizma, Grup 1 PAH'daki primer pulmoner damar hastalığından farklı olabilir. Akciğer dokusundaki bozulma ve kronik oksijen düşüklüğü pulmoner damar yatağında değişikliklere yol açabilir.
2022 ESC/ERS yaklaşımında akciğer hastalığına bağlı PH'nin şiddetlendirilmesinde PVR önemli bir ölçüttür. Özellikle PVR'nin 5 Wood ünitesinin üzerinde olması, ileri pulmoner vasküler hastalık açısından klinik önem taşır. OUP Academic
Bu noktada sayısal veriler yalnızca akademik bir ayrıntı değildir. Aynı nefes darlığı şikâyeti bir hastada primer damar hastalığını, başka bir hastada ileri akciğer hastalığını gösterebilir. Bu nedenle klinik değerlendirme tek bir test üzerinden yapılmaz.
Grup 4: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon
Grup 4'ün en bilinen formu kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (CTEPH)'dir. Burada daha önce geçirilmiş pulmoner emboli sonrasında damar içerisinde organize olmuş trombotik materyalin pulmoner arterlerde kalıcı obstrüksiyon oluşturması önemli mekanizmalardan biridir.
CTEPH'nin diğer PH türlerinden ayrılması özellikle önemlidir; çünkü bazı hastalarda cerrahi veya girişimsel tedavi seçenekleri söz konusu olabilir.
Ayrıca “kronik tromboembolik hastalık” ile CTEPH aynı kavram değildir. Güncel literatürde kronik tromboembolik pulmoner hastalık (CTEPD), istirahatte pulmoner hipertansiyon olsun veya olmasın, organize trombotik lezyonları ve perfüzyon bozukluklarını içerebilen daha geniş bir kavram olarak kullanılmaktadır. CTEPH ise pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği spesifik tabloyu ifade eder. OUP Academic
Grup 5: Neden tek bir mekanizmaya indirgenemiyor?
Grup 5, sınıflamanın belki de en karmaşık bölümüdür. Hematolojik, sistemik ve metabolik hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği, pulmoner tümör trombotik mikroanjiyopatisi ve fibrozis yapan mediastinal süreçler bu grupta yer alabilir. OUP Academic
Buradaki “çok faktörlü” ifadesi özellikle değerlidir. Çünkü bazı hastalarda pulmoner dolaşım üzerindeki baskının tek bir nedene bağlanması mümkün değildir.
Bu nedenle sınıflandırma, hastayı yapay biçimde tek bir kutuya sokmaktan çok, baskın mekanizmayı belirlemeye yönelik klinik bir modeldir.